Historical Clinical Outcomes of Children with Myelomeningocele Meeting the Criteria for Fetal Surgery: A Retrospective Cohort Survey of Brazilian Patients / Resultados clínicos históricos de crianças com mielomeningocele com critérios para cirurgia fetal: Um estudo de coorte retrospectivo de pacientes brasileiros

Abstract Objective To analyze the historical clinical outcomes of children with myelomeningocele (MMC) meeting the criteria for fetal surgery, but who underwent postnatal primary repair. Methods Data from children undergoing postnatal MMC repair between January 1995 and January 2015 were collected from the Neurosurgery Outpatient Clinic's medical records. Children were included if they had ≥1 year of postoperative follow-up andmet the criteria for fetal surgery. The children's data were then stratified according to whether they received a shunt or not. The primary outcome was mortality, and secondary outcomes were educational delays, hospitalization, recurrent urinary tract infections (UTIs), and renal failure. Results Over the 20-year period, 231 children with MMC were followed up. Based on clinical data recorded at the time of birth, 165 (71.4%) qualify of fetal surgery. Of the 165 patients, 136 (82.4%) underwent shunt placement. The mortality rate was 5.1% in the group with shunt and 0% in the group without, relative risk (RR) 3.28 (95% confidence interval, 95% CI, 0.19-55.9). The statistically significant RRs for adverse outcomes in the shunted group were 1.86 (95% CI, 1.01-3.44) for UTI, 30 (95% CI, 1.01-537) for renal failure, and 1.77 (95% CI, 1.09-2.87) for hospitalizations. Conclusion Children with MMC qualifying for fetal surgery who underwent shunt placement were more likely to have recurrent UTIs, develop renal failure, and be hospitalized. Since approximately half of the shunt procedures could be avoided by fetal surgery, there is a clinical benefit and a possible financial benefit to the implementation of this technology in our setting.

Resumo Objetivo Analisar os resultados clínicos históricos de crianças commielomeningocele (MMC) com critérios para cirurgia fetal,mas que foram submetidas a cirurgia pós-natal. Métodos Dados de crianças submetidas à correção deMMCpós-natal entre janeiro de 1995 e janeiro de 2015 foram coletados nos prontuários do Ambulatório de Neurocirurgia. Foram incluídas crianças se tivessem ≥ 1 ano de acompanhamento pósoperatório e atendessem os critérios para cirurgia fetal. As informações dessas crianças foram então estratificadas de acordo com se receberam ou não derivação do líquido cefalorraquidiano. O desfecho primário foi a mortalidade e os desfechos secundários foram atrasos educacionais, hospitalização, infecções recorrentes do trato urinário einsuficiência renal. Resultados Durante o período de 20 anos, 231 crianças com MMC foram acompanhadas. Com base nos dados clínicos registrados no momento do nascimento, 165 (71,4%) atendiam critérios para a cirurgia fetal. Dos 165 pacientes, 136 (82,4%) foram submetidos à colocação de derivação do líquido cefalorraquidiano. A taxa de mortalidade foi de 5,1% no grupo com derivação do líquido cefalorraquidiano e 0% no grupo sem risco relativo (RR) 3,28 (intervalo de confiança 95%, IC 95%, 0,19-55,9). Os RRs estatisticamente significativos para resultados adversos no grupo com derivação do líquido cefalorraquidiano foram 1,86 (IC 95%, 1,01-3,44) para infecção do trato urinário, 30 (IC 95%, 1,01-537) para insuficiência renal e 1,77 (IC 95%, 1,09-2,87) para hospitalizações. Conclusão Crianças com MMC com critérios para cirurgia fetal submetidas à colocação de derivação do líquido cefalorraquidiano eram mais propensas a ter infecções recorrentes do trato urinário, desenvolver insuficiência renal e serem hospitalizadas. Como aproximadamente metade dos procedimentos de derivação poderiam ser evitados por cirurgia fetal, há um benefício clínico e um possível benefício financeiro com a implementação dessa tecnologia em nosso meio.

Análise do retorno venoso intra e extracraniano em pacientes com craniossinostoses complexas e sindrômicas / Analysis of intra and extracranial venous return in patients with complex and syndromic craniosynostosis

Introdução. Retorno venoso extracraniano anormal é um importante fator relacionado às craniossinostoses complexas, sendo responsável por alta morbimortalidade. Associa-se a essa circulação, a estenose ou atresia do forame jugular, existindo dúvida na literatura se a presença de circulação colateral venosa é causa da estenose de forame, gerando hipertensão venosa; se o desenvolvimento da circulação venosa acontece como consequência da hipertensão intracraniana ou se existem componentes intrínsecos levando à formação de veias anômalas. Objetivo. Analisar o retorno venoso completo (intra e extracraniano) pré-operatório de pacientes com craniossinostoses complexas e sindrômicas e avaliar a sua relação com a: morfologia da base do crânio, funcionalidade dos forames e seios durais, hipertensão intracraniana e diagnostico sindrômico e molecular. Método. Estudo Retrospectivo e prospectivo de pacientes com craniossinostose complexa ou sindrômica submetidos à angiotomografia com fase venosa no Instituto Fernandes Figueira a partir de 2014. Para avaliação da gravidade do retorno venoso extracraniano foi elaborada uma classificação vascular, categorizando os pacientes em leves, moderados e graves. Essa classificação consistiu em uma pontuação em cada região de circulação colateral estudada, variando de 0 a 3. Desta forma, sendo 9 regiões de interesse (frontais, parietais, mastoides, condilares esquerda e direita e circulação transoccipital), a classificação variou entre 0 quando ausência completa de circulação colateral até 27, considerado a possibilidade mais grave apresentada. De acordo com o Cluster Hierárquico, os pacientes foram classificados em 3 categorias de circulação venosa extracraniana: Leve ­ pontuação vascular entre 0 e 9; Moderada ­ pontuação vascular entre 10 e 18; Grave ­ pontuação vascular entre 19 e 27. Os 3 grupos Moderada ­ pontuação vascular entre 10 e 18; Grave ­ pontuação vascular entre 19 e 27. Os 3 grupos foram comparados quanto à morfologia da base do crânio (áreas, medidas anteroposteriores e volumes do forame jugular, forame magno e fossa posterior), quanto ao retorno venoso intracraniano (seios venosos durais, funcionalidade do forame jugular), quanto à hipertensão intracraniana (número de suturas acometidas, presença de malformação de Chiari I, hidrocefalia, ventriculomegalia) e quanto às síndromes apresentadas (manifestações fenotípicas e estudo molecular). Resultados. Dentre o total de 45 pacientes, 44,4% (n= 20) pertenciam ao grupo leve, 37,8% (n= 17) ao grupo moderado e 17,8% (n= 8) ao grupo grave. A circulação venosa extracraniana não se correlacionou com as medidas anteroposteriores, transversas, de área e de volume dos forames jugulares, forame magno ou da fossa posterior, com o número de suturas acometidas, com a classificação dos seios venosos intracranianos e da fossa posterior, com a hidrocefalia ou ventriculomegalia. A malformação de Chiari I é mais frequente em pacientes mais graves (p valor <0,001). As mutações identificadas se correlacionaram com a gravidade da circulação venosa extracraniana (pvalor <0,001). Conclusões. A estratificação de pacientes em uma classificação vascular permite a avaliação mais adequada dos fatores que historicamente são relacionados à circulação venosa colateral em Craniossinostoses complexas e sindrômicas. As alterações venosas extracranianas não se correlacionaram diretamente com as alterações morfológicas da base do crânio, com a funcionalidade dos seios durais ou com sinais de hipertensão intracraniana. Essas alterações parecem ser resultado de manifestações intrínsecas relacionadas ao genótipo, sendo as mutações no gene FGFR2 mais gravemente relacionadas à circulação venosa extracraniana. Pacientes com síndrome de Pfeiffer apresentaram a classificação venosa extracraniana mais grave, seguido pelas síndromes de Crouzon, Apert, Jackson-Weiss, Saerthre-Chotzen e craniossinostoses complexas negativas. As veias emissárias mais frequentemente encontradas foram as condilares e mastóides, seguidas da circulação transóssea occipital. Atresia funcional do forame jugular se correlaciona com a gravidade da circulação venosa extracraniana e pode ser consequência da atividade molecular intrínseca no endotélio durante a formação do sistema venoso.

Introduction. Abnormal extracranial venous outflow is an important factor related to complex craniosynostosis, that can lead to high morbidity and mortality. It has been associated with stenosis or atresia of the jugular foramen. In fact, there is doubt in the literature if the collateral venous circulation is caused by Jugular foramen stenosis, generating venous hypertension or if the development of the venous circulation happens as a consequence of intracranial hypertension or whether if there are intrinsic components leading to the formation of anomalous veins. Objective. To analyze the preoperative complete venous outflow (intra and extracranial) of patients with complex and syndromic craniosynostosis and to evaluate its relationship with: morphology of the skull base, functionality of the jugular foramina and dural sinuses, intracranial hypertension and syndromic and molecular diagnosis. Method. A retrospective and prospective study of patients with complex or syndromic craniosynostosis on CT angiography with venous phase at Instituto Fernandes Figueira from 2014 to 2022. To assess the severity of extracranial venous drainage, a vascular classification was developed, categorizing patients into mild, moderate and severe. The classification consisted of a score in each region of collateral circulation studied, ranging from 0 to 3. Thus, with 9 regions of interest (frontal, parietal, mastoid, left and right condylar and transoccipital circulation), the classification ranged from 0 when absence collateral circulation up to 27, considered the most serious possibility presented. According to the Hierarchical Cluster, patients were in 3 extracranial circulation categories: Mild ­ vascular assessment between 0 and 9; Moderate ­ vascular assessment between 10 and 18; Severe ­ vascular assessment between 19 and 27. The 3 groups were compared regarding skull base morphology (areas, measurements of jugular foramen and foramen magnum, and posterior fossa volumes), intracranial venous outflow (dural venous sinuses, jugular foramen functionality), and intracranial hypertension (number of affected sutures, presence of Chiari I malformation, hydrocephalus, ventriculomegaly) and the syndromes presented (phenotypic manifestations and molecular study). Results. Among the 45 patients, 44.4% (n=20) belonged to the mild group, 37.8% (n=17) to the moderate group and 17.8% (n=8) to the severe group. The extracranial venous circulation does not correlate with the anteroposterior, transverse, area and volume measurements of the jugular foramen, foramen magnum or posterior fossa, with the number of affected sutures, with the intracranial venous sinuses and the posterior fossa, with the hydrocephalus or ventriculomegaly. Chiari I malformation correlates with the most severe patients (p value <0.001). The mutations identified correlate with the severity of the extracranial venous circulation (p-value <0.001). Conclusions. The stratification of patients in a vascular classification allows a more adequate evaluation of the factors that are historically related to the collateral venous circulation in complex and syndromic craniosynostosis. Extracranial venous changes did not directly correlate with morphological changes in the skull base, functionality of the dural sinuses, or with signs of intracranial hypertension. These alterations seem to be the result of intrinsic manifestations related to the genotype, with mutations in the FGFR2 gene most severely related to extracranial venous circulation. Patients with Pfeiffer syndrome had the most severe extracranial venous classification, followed by Crouzon, Apert, Jackson-Weiss, Saerthre-Chotzen and complex negative craniosynostosis. The emissary veins most frequently found were the condylar and mastoid veins, followed by the occipital transosseous circulation. Functional atresia of the jugular foramen correlates with the severity of extracranial venous circulation and may be a consequence of intrinsic molecular activity in the endothelium during formation of the venous system.

The mortality rate after hospital discharge in patients with myelomeningocele decreased after implementation of mandatory flour fortification with folic acid / Redução da taxa de mortalidade após a alta hospitalar em pacientes com mielomeningocele depois da implementação da fortificação obrigatória das farinhas com ácido fólico

ABSTRACT Objective: To evaluate the mandatory folic acid fortification of flour on mortality rates after the hospital discharge of children born with myelomeningocele, the most affected age group and the most frequent cause of death. Methods: A retrospective study of 383 children born with myelomeningocele from January 1990 to December 2013 in a high-fetal-risk reference hospital. Results: A total of 39 patients died (10.1%),of which 23 (6%) died after discharge. Most children who died were younger than 12 months of age. The most frequent cause of death was infection of the central nervous system, followed by urinary tract sepsis and infections of the respiratory system. Symptomatic Chiari II malformation was the most frequent comorbidity factor. Conclusion: Although there was no significant difference in infant mortality before and after folic acid fortification, there was a significant reduction in deaths after hospital discharge in babies born after implementation of mandatory folic acid fortification

RESUMO Objetivo: Avaliar a fortificação obrigatória de farinhas com ácido fólico nas taxas de mortalidade após a alta hospitalar de crianças nascidas com mielomeningocele, a faixa etária mais atingida e a causa mais freqüente de morte. Métodos: Estudo retrospectivo de 383 crianças nascidas com mielomeningocele de janeiro de 1990 a dezembro de 2013, em um hospital de referência de alto risco fetal. Resultados: Um total de 39 pacientes morreram (10,1%), dos quais 23 (6%) morreram após a alta. A maioria das crianças que morreram não alcançaram 12 meses de idade. A causa mais frequente de morte foi infecção do sistema nervoso central, seguido por sépsis, infecções do trato urinário e do sistema respiratório. A malformação de Chiari Tipo II foi a comorbidade mais freqüente. Conclusão: Apesar de não haver diferença significativa na frequência de mortalidade de recém-nascidos, antes e depois da fortificação obrigatória com ácido fólico, houve uma redução significativa no número de mortes após a alta hospitalar em bebês nascidos após a implementação da fortificação obrigatória das farinhas com ácido fólico.